사고 상황 통보

1.

학교(기관)명

:

2.

소  재  지

:

3.

사 고 일 시

:

4.

사 고 장 소

:

5.

사고원인 및 경위(육하원칙에 의하여 기술) :

6.

피공제자(사고자) 현황

:

구분	성명 (사고자)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	피해내용
1
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7

7.

사고처리 대책

:

8.

기타 참고사항

:

9.

업무처리 담당

:

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명			학교명
연락처	전화		소재지
	팩스
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
주민등록번호		소속신분
학번(사원번호)		전화

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시				사고장소
피해구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망
피해내용 (상병명 등)
청 구 금 액
은행명		계좌번호				예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

다음의 신용정보는「신용정보이용 및 보호에 관한 법률 제23조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의)」의 규정에 따라 타인에게 제공ㆍ활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 다음의 신용정보를 손해사정 및 조사를 위하여 교육시설재난공제회와 그의 대리인에게 제공ㆍ활용하는데 동의합니다.

1) 정보수집대상 : 건강보험공단 등 급여지급기관, 병원 등 의료

기관, 국가기관, 금융기관

2) 제공활용내용 : 진료기록, 급여지급내역, 전문가의 소견

3) 정보수집방법 : 열람, 대여, 복사, 촬영

서류명	매수
사고경위서
재학(직)증명서
진료비영수증
입(통)원확인서or진료확인서
영상촬영CD(골절 시)
주민등록등본(장해/사망 시)
가족관계확인서(장해/사망 시)
통장계좌사본
기타

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 □
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 □

사고경위서

□ 사고자 인적사항

사고일시
사고장소

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」해당 대학 이메일로 첨부바랍니다.

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (사원번호)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	주민번호	이메일
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□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

20  .   .   .

확인자(연구실 책임자)    지도교수 또는 학과장 싸인  □